自主异地备案
温馨提示:扣除起付标准后,统筹基金在原本地报销基础上降低20%支付。
姓名
____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
就诊医疗机构
____________
入院诊断
____________
住院时间
____________
请上传入院证(注意图片清晰度)
【选择文件】(5MB以内)
请上传社会保障卡正面图片(注意图片清晰度)
【选择文件】(5MB以内)
举报
相关模板
异地备案登记表
异地就医备案申请表
2026年异地就医备案申请表
2026年异地就医备案申请表
异地高考的意见
关于异地家人和朋友、异地开会的调查
更多免费模板
登录问卷网