空气污染与呼吸系统疾病
您是本次调研最具价值的对象，感谢您能抽出2分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
您的性别是？
男
女
您的年龄是？
18岁以下
18~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您的学历是？
小学及以下
初中及高中
大专及以上
您所在的城市是？
省份
城市
您在本地的居住时间？
3年以下
3至5年
5至10年
10年以上
您对所在城市的空气质量是否满意？
非常满意
满意
一般
不太满意
空气污染是否影响您及家人的健康？
影响较大
偶尔会有
没什么影响
空气污染造成您及家人哪方面的疾病？
心血管疾病
呼吸系统疾病
皮肤疾病
视力障碍
其他
您是否每天都吸烟？
是
否
你是否属于被动吸烟人群？（即一周内至少1天吸入二手烟至少15分钟）
是
否
近两周，您是否经医生诊断患有呼吸系统疾病？
是
否
近两周，您是否出现咳嗽、咳痰等呼吸系统症状？
是
否
您是否曾因过敏引发呼吸系统疾病？
是
否
您是否有呼吸系统家族病史？
是
否
您从事的岗位是否存在有毒化学品等有害因素？
是
否
您认为周边环境空气污染的原因是什么：
自然地理因素
汽车尾气排放
工业废气排放
其他
您希望如何参与大气污染的防治工作？
自觉践行绿色环保的生活和消费方式
积极举报违法排污行为
积极参与大气环保知识的宣传
其他
对于改善周边的空气质量，您有什么好的建议？
____________
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