女方基本信息
姓名 ____________
身高（cm） ____________
体重（kg） ____________
手机号码 ____________
现在每月性生活次数？
无
1-2次/月
3-4次/月
5-10次/月
频繁
第一次来月经是多少岁？
10岁以下
11岁
12岁
13岁
14岁
15岁
16岁
17岁
没有选项
一般情况下，您每隔多少天来一次月经？
15天以内
15-28天
28-35天
40天以上
60天
半年
非常不规律，没有以上选项
您的月经周期一般持续多少天？
3天以内
4-5天
6-7天
7-8天
8-10天
半个月
断断续续
半年以上
月经来潮时，月经量如何？1颗星：非常少；2颗星：偏少；3颗星：中等；4颗星：较多；5颗星：非常多
您经期是否痛经？程度如何？1颗星：不痛；2颗星：轻微痛；3颗星：中度；4颗星：很痛；5颗星：非常痛
近半年是否做过宫颈刮片TCT检查？（宫颈癌前筛查）
您备孕多久了？
半年
1年
2年
3年
4年
5年
5-10年
10年以上
请问是否有以下治疗或手术？
阴道镜检查
宫颈环切术
输卵管通液/造影
宫腔镜
腹腔镜
乳腺手术
垂体手术
输卵管切除术
其他
请选填以下相关问题：
染色体异常
家族遗传史
多囊卵巢综合症
卵巢早衰
宫外孕史
垂体瘤
高血压
糖尿病
系统性红斑狼疮
肝肾功能异常
肺结核史
遗传基因问题
子宫及其附件畸形
其他
请您回顾IVF治疗情况，医疗顾问将详细重点询问和记录
赴国内外地看诊您主要担心什么问题？
工作无法请假
交通不便利，衣食住行不便利
异地无亲朋好友
异地环境不熟悉
经济条件不允许
其他
国内无法解决或满足您的医疗需求时，是否会考虑海外医疗？
会，有能力承担合理的海外医疗及就医相应费用
会考虑，海外医疗及就医相应费用会有一定压力
不会，只能选择国内就医
关于海外就医，您更关心哪方面因素？（选2项）
美国医院、医生介绍
美国治疗价格
赴美治疗特色
赴美行程安排
隐私与安全
其他
赴美就医之前，您最担心的问题是什么？（最多选4项）
签证通不过
在美国没有亲人或朋友陪伴
人身安全
对治疗方案的担忧，担心成功率低
对医生专业技术担忧
对医院领域技术怀疑
家庭环境问题
工作问题，请假困难或无法请假
其他
男方基本信息
姓名 ____________
身高（cm） ____________
体重（kg） ____________
手机号码 ____________
请选填以下相关问题
高血压
糖尿病
腮腺炎
生育手术
家族遗传史
染色体异常
长期饮酒
长期吸烟
其他疾病
If you have any inquires , please feel free to contact us. 如果您有任何问题，请联系我们。联系电话：180-1976-2670电子邮箱：harvard.xh@havyinternational.com