麋鹿精准营养评估表_历史项目_免费模板

您一般在哪个时间段睡觉？

A. 22:00之前睡觉

B. 22：00-00：00睡觉

C. 24：00以后睡觉

第二部分/肝胆功能

5.吃油腻食物胃部不适 ★ ★ ★

6.饮酒容易醉或饮酒后不舒服 ★ ★ ★

7.对烟味、汽油味及化学物质敏感（香水、油漆、清洁剂、杀虫剂） ★ ★ ★

8.皮肤干，有脚气和（或）足部脱皮 ★ ★ ★

第九部分/肾上腺功能

33.倾向于“夜猫子”，或深夜精神好 ★ ★ ★

34.长期腰酸背痛，疲劳时更差 ★ ★ ★

35.从平躺到起身或者突然站起感到头晕 ★ ★ ★

36. 慢性疲劳或经常瞌睡 ★ ★ ★

第六部分/必需脂肪酸需求

21. 喜欢吃油腻食物或高脂食物 ★ ★ ★

22. 吃的油极少或不吃脂肪类食物（吃的越少评分越高） ★ ★ ★

23. 紧张性头痛或炎热太阳下头痛 ★ ★ ★

24. 皮肤干呈鳞片状和（或）头皮屑多 ★ ★ ★

第十五部分/免疫系统功能

57. 流鼻涕或或流清涕 ★ ★ ★

58. 经常感冒，易感染 ★ ★ ★

59. 皮肤瘙痒，皮炎 ★ ★ ★

60. 感染频繁（耳，鼻窦，肺，皮肤，膀胱） ★ ★ ★

您是否经常吃膨化食品，饼干，蛋糕等食品？

A. 经常吃

B. 偶尔吃

C. 极少吃

D. 从不吃

第十部分/甲状腺功能

37. 即使胃口大，也很难长体重 ★ ★ ★

38. 情绪化，不能在压力下工作，内心发抖 ★ ★ ★

39. 怕热 ★ ★ ★

40. 怕冷，血液循环不良（手脚冷） ★ ★ ★

感谢您的回答，祝您生活愉快

第一部分/消化道功能

1.胃灼热或泛酸服，腹胀 ★ ★ ★

2.呼气味道重（口臭） ★ ★ ★

3.长期腹泻或餐后短暂腹泻 ★ ★ ★

4.餐后困乏 ★ ★ ★

第三部分/小肠功能

9.食物过敏或食物不耐受 ★ ★ ★

10.某种食物使你疲劳或腹胀 ★ ★ ★

11. 交替性便秘或腹泻 ★ ★ ★

12. 哮喘，鼻窦炎，鼻塞 ★ ★ ★

您的姓名及微信名（方便营养师核对信息）

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您是否有以下疾病？

A. 肝肾疾病

B. 胰腺疾病

D. 三高人群（高血压，糖尿病，高血糖）

E. 无

其他

第七部分/血糖调节功能

25. 喜欢甜食 ★ ★ ★

26. 饭前急躁，如果不吃饭或延迟吃饭会头痛或无精神 ★ ★ ★

27. 下午渴望咖啡或糖 ★ ★ ★

28. 入睡后几小时唤醒，很难入睡 ★ ★ ★

第十四部分/泌尿系统功能

53. 肾结石史 ★ ★ ★

54. 黑眼圈或眼袋 ★ ★ ★

55. 尿液浑浊或尿颜色深 ★ ★ ★

56. 尿有强烈的气味或大量泡沫 ★ ★ ★

您的年龄？

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您期望达到的体重是？

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您是否经常喝酒？

A. 一周三次以上

B. 小于三次

C. 极少喝酒

D. 偶尔喝酒

E. 不喝酒

您目前的体重是？

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主食以哪些为主？

A. 米饭，面条，饼，面包

B. 粗粮

C. 基本不吃或者很少吃

您的身高是？

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第十三部分/心血管功能

49. 在密闭空间有强烈想开窗的愿望 ★ ★ ★

50. 中等运动就感觉气短 ★ ★ ★

51. 胸闷，胸痛放射到右肩 ★ ★ ★

52. 脚踝肿胀，尤其是在一天结束时 ★ ★ ★

第十二部分/女性内分泌功能（男性不填）

45. 月经周期变化和或周期长短变化 ★ ★ ★

46. 乳腺增生或子宫肌瘤 ★ ★ ★

47. 阴道分泌物增多或阴道瘙痒 ★ ★ ★

48. 经期血液稀少或潮红 ★ ★ ★

此问卷是根据健康基础的功能性等级次序进行安排，具有层次性，因为后面的症状与体征可能是前面系统失衡所引发的。总共15个部分，每个部分4个项目，总共60个项目，请根据自身真实状况如实填写。

您发胖的原因是？

A. 遗传

B. 吃太多

C. 生病及药物

D. 节食

E. 压力大

您是否便秘？

A.每天1次或者1次以上

B. 每天一次（少量）且排便困难

C. 2-3天或以上才排一次

身体功能评估问卷

每个项目分为四个等级：0分/几乎没有 1分/有但轻微（每月2次以下0）《选1颗星》2分/中等症状或偶尔发生（每周1-2次）《选2颗星》3分/症状比较严重或频发（每天或隔天都有）《选3颗星》4分/每天发作症状严重《选4颗星》请您如实填写，客观评分，以便营养师判断您的身体代谢情况，做出相应的饮食方案~

第四部分/大肠功能

13. 在发霉或潮湿的地方感觉更差 ★ ★ ★

14. 有股癣，足癣，指甲真菌感染 ★ ★ ★

15. 排便每天少于1次 ★ ★ ★

16. 大便硬或难解出来 ★ ★ ★

第八部分/维生素需求

29. 中等运动就容易累 ★ ★ ★

30..刷牙时牙龈容易出血，刮胡子受损 ★ ★ ★

31.唇干裂，嘴角裂开 ★ ★ ★

32.易长息肉和疣 ★ ★ ★

您从事什么职业？

A. 上班

B. 宝妈

C. 学生

D. 自由职业

E. 老板

第十一部分/男性内分泌功能（女性不填）

41. 有前列腺问题 ★ ★ ★

42. 排尿困难或尿不尽 ★ ★ ★

43. 夜晚醒了就想小便 ★ ★ ★

44. 性欲下降 ★ ★ ★

第五部分/矿物质需求

17. 小腿，脚或脚趾在休息时抽筋 ★ ★ ★

18. 味觉或嗅觉减退 ★ ★ ★

19. 关节疼痛或肿胀，或有椎间盘突出 ★ ★ ★

20. 晨僵（早上起床关节僵硬，如胶粘着的感觉） ★ ★ ★

您的电话：

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