爱在公益

护眼世家延安服务中心，感谢大家一直以来对我们工作的大力支持。为表达我们的谢意，本服务中心在2019年暑期（7月16日—8月30日）为我们延安的父老乡亲进行免费的视力、视功能检查。并且提供20名困难家庭儿童免费做视力矫正训练。（近视防控，弱视治疗）

姓名

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性别

男

女

您的年龄是？

5岁以下

6-12岁

13~18岁

19~30岁

31~50岁

51~60岁

61岁及以上

手机号码是？

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家庭地址？

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您所就读的学校是？

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您所就读的班级是？

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什么时候发现的视力存在问题，怎么样发现的？

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请选择视力类型

近视

近视散光

远视

远视散光

混合散光

弱视

斜视性弱视

其他视力问题

现在的视力状况？左眼度数，右眼度数

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