魁北克丛林大冒险夏令营报名表
请您认真如实填写以下信息。
Camper First Name 孩子名字
____________
Camper Family Name 孩子姓氏
____________
Birth Date (y-m-d)出生日期
日期 ____________
Gender性别
男
女
Spoken language 常用语言
____________
Address家庭住址
省份
城市
区/县
街道
Custody 监护人
____________
Phone联系方式
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Camper Email邮箱
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Medicare Card 医保卡号
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Medicare Expiry 医保到期日
日期 ____________
Emergency Contact 紧急联系人
____________
Contact First Name 联系人名
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Contact Family Name联系人姓
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Contact Phone联系人电话
____________
Father First Name 父亲名字
____________
Father Family Name 父亲姓氏
____________
Business Number公司电话
____________
Mobile Number移动电话
____________
Address (if different from above) 家庭住址（如果和以上信息不同请填写）
省份
城市
区/县
街道
Mother First Name (*)母亲名字
____________
Mother Family Name 母亲姓氏
____________
Business Number公司电话
____________
Mobile Number移动电话
____________
Address (if different from above) 家庭住址（如果和以上信息不同请填写）
省份
城市
区/县
街道
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朋友介绍
网站推广
销售推荐
其他
Piggy Run Selection Reason您选择小猪快跑的原因:
____________
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