腰椎间盘突出症远期随访问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

患者姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

1. 近3个月以来，您还有没有腰部疼痛不适吗？

A 没有出现过

B 出现1-2次

C出现2-3次

D 出现＞3次

2. 近3个月以来，您还有下肢疼痛、麻木吗？

A 没有出现过

B 出现1-2次

C出现2-3次

D 出现＞3次

3. 出院以来，您平均多久骨科门诊复查1次？

A 没有复查

B 每月≥1次

C 每2-3月1次

D ＞3月1次

4. 出院以来，您平均每周有几次能做腰背部功能锻炼运动30分钟以上？

A ＜1次

B 1-3次

C 4-6次

D ≥7次

5. 术后有没有其他不适？（若无请填“无”）200字以内

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