小学生心理健康调查问卷（家长版）
欢迎参加本次答题
一、基本资料
您是孩子的
父亲
母亲
您的年龄
____________
您的学历
高中以下
专科
本科
硕士
博士
您的孩子的性别
男
女
您孩子的年龄
____________
您的孩子是否是独生子女
是
否
孩子从小的生活环境
农村
城市
二、主问卷
孩子是否存在某种小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛）
无
稍有
相当多
很多
孩子是否对大人粗鲁无礼
无
稍有
相当多
很多
孩子是否在交朋友或保持友谊上存在问题
无
稍有
相当多
很多
孩子是否易兴奋、易冲动
无
稍有
相当多
很多
孩子是否爱指手划脚
无
稍有
相当多
很多
孩子是否喜欢吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）
无
稍有
相当多
很多
孩子是否容易或经常哭叫
无
稍有
相当多
很多
孩子是否脾气很大
无
稍有
相当多
很多
孩子是否爱做白日梦
无
稍有
相当多
很多
孩子是否学习困难
无
稍有
相当多
很多
孩子是否经常扭动不发
无
稍有
相当多
很多
孩子是否惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学）
无
稍有
相当多
很多
孩子是否坐立不安，经常“忙碌”
无
稍有
相当多
很多
孩子是否具有破坏性
无
稍有
相当多
很多
孩子是否撒谎或捏造情节
无
稍有
相当多
很多
孩子是否怕羞
无
稍有
相当多
很多
孩子是否造成的麻烦比同龄的孩子多
无
稍有
相当多
很多
孩子是否说话与同龄儿童不同（向婴儿说话、口吃、别人不易听懂）
无
稍有
相当多
很多
孩子是否抵赖错误或归罪他人
无
稍有
相当多
很多
孩子是否好争吵
无
稍有
相当多
很多
孩子是否经常噘嘴和生气
无
稍有
相当多
很多
孩子是否存在偷窃行为
无
稍有
相当多
很多
孩子是否不服从或勉强服从
无
稍有
相当多
很多
孩子是否忧虑比别人多（忧虑孤独、疾病、死亡）
无
稍有
相当多
很多
孩子是否做事有始无终
无
稍有
相当多
很多
孩子是否感情易受损害
无
稍有
相当多
很多
孩子是否欺凌别人
无
稍有
相当多
很多
孩子是否不能停止重复性活动
无
稍有
相当多
很多
孩子是否
无
稍有
相当多
很多
孩子是否残忍
无
稍有
相当多
很多
孩子是否稚气或不成熟（自己会的事要别人帮忙，依缠别人，常需要别人鼓励、支持）
无
稍有
相当多
很多
孩子是否容易分心或注意不集中成为一个问题
无
稍有
相当多
很多
孩子是否经常感到头痛
无
稍有
相当多
很多
孩子是否情绪变化迅速剧烈
无
稍有
相当多
很多
孩子是否不喜欢或不遵从纪律或约束
无
稍有
相当多
很多
孩子是否经常打架
无
稍有
相当多
很多
孩子是否与兄弟姐妹不能很好相处
无
稍有
相当多
很多
孩子是否在努力中容易泄气
无
稍有
相当多
很多
孩子是否妨害其它儿童
无
稍有
相当多
很多
孩子是否基本上是一个不愉快的小孩
无
稍有
相当多
很多
孩子是否有饮食问题（食欲不振、进食中常跑开）
无
稍有
相当多
很多
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