亲子教育咨询表（艺诺）

你好，为了更好的解决你的问题，请认真填写本咨询表

怎么称呼你？

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微信号（咨询师会在12小时内添加你）

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您孩子的年龄和性别？

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在您的家庭里，主要负责教养孩子的人是：

父亲

母亲

父母一起

爷爷、奶奶或外公、外婆

保姆或其他人

在孩子的教育方面您觉得下列哪些问题时常会困扰您（可多选）：

孩子的生活习惯混乱，饮食不规律，睡眠时间不规律

孩子做事情习惯差，做事拖拉，不主动，没有责任心

孩子逆反心强，对抗不合作

与别的孩子比起来，自己的孩子不够自信，能力不够强

孩子遇到问题或者困难，就容易放弃

夫妻间教育原则和理念不一致

隔代教育（如爷爷、奶奶带孩子），因教养观念的差异常常造成家庭矛盾

孩子经常玩手机Ipad

担心孩子未来的发展

除以上提到的困扰外，还有哪些亲子教育问题困扰着您：

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你希望孩子能达到的理想状态是什么样的？

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你觉得孩子出现这些问题，最主要的原因是什么？

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为了让孩子达到理想状态，你是否愿意作出一些改变？

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请写下联系您的最佳时间

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