小学生近视调查问卷

1. 您的性别()

男

女

2. 您的近视度数？（）

＜200度

200～400度

400～600度

＞600度

不近视

3. 目前近视度数是否有加深？

是

否

不近视

4. 你近视的原因是？

用眼姿势不当

看电视，上网太久

先天遗传

其它

不近视

5. 近视眼给您的学习和生活的影响程度（）

很严重

严重

稍有一点

无

6. 是否有做眼保健操的习惯

有

没有

7. 您看书是否与书保持一定的距离（约30cm）（）

是

否

8. 您看电脑，看电视，玩手机的时间是否合理（约两个小时休息一下）

是

否

9. 您是否曾做过以下事情

熬夜玩手机，打游戏追剧

观看书籍连续超过两小时（含电子书）

在光线不足的情况下写作业

趴桌或近距离观看书籍或电子产品等

经常揉眼

不爱吃蔬菜

10. 您在生活中如何保护视力

做眼保健操

用眼久了极目远眺过闭眼休息

通过明目的食物来食补

想保护但目前没有采取措施

不注意无动于衷……

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