临床生物样本采集信息登记调研

本次调研面向样本采集相关工作人员，用于规范记录临床生物样本的采集、存储相关基础信息，保障样本管理流程准确可追溯。

本次样本采集的完成日期

日期 ____________

对应受检者的住院编号

____________

本次生物标本的采集来源主体

受检患者本人

患者父亲

患者母亲

存放标本的专用储存盒编号

01号储存盒

02号储存盒

标本在储存盒内的对应存储编号（范围01-20）

____________

本次采集完成的有效标本总份数

4份

5份

完成本次信息录入的工作人员姓名

工作人员A

工作人员B

本次标本采集过程中是否出现异常情况

无任何异常

出现轻微异常已处理

出现严重异常需报备

若采集过程存在异常情况，请简要说明具体内容

____________

以上填写内容若有疑问请及时联系负责医师，感谢您的配合！

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