四（3）班学生家庭直排式热水器使用情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题！本次数据由班主任陈冰玲老师收集，上交学校。为了家人的安全，请家长朋友们认真填写，谢谢！

1.学生姓名

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2.家长姓名

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3.家长电话

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4.家庭详细住址

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5.是否使用直排式热水器

是

否

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