本问卷在世界卫生组织生存质量测定量表基础上设计，为不记名问卷，并不涉及个人隐私，请放心填写。所有问题都只是您最近两星期内的情况，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案；请根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。感谢您的支持！
以下问题均为近两周情况：您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
您觉得生活有乐趣吗？
根本没乐趣
很少有乐趣
一般
比较有乐趣
极有乐趣
您觉得自己的生活有意义吗？
根本没意义
很少有意义
一般
比较有意义
极有意义
您有充沛的精力去应付日常生活吗？
根本没精力
很少有精力
一般
多数有精力
完全有精力
您认为自己的外形过得去吗？
根本过不去
很少过得去
一般
多数过得去
完全过得去
您有机会进行休闲活动吗？
根本没机会
很少有机会
一般
多数有机会
完全有机会
家庭摩擦影响您的生活吗？
根本不影响
很少影响
一般
有比较大影响
有极大影响
如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己生活品质打一个总分，您打多少分？（满分为100分）