寮步镇中小学生、幼儿“防溺水”409班家访工作调查情况表

各位家长好！夏天来临，是溺水事故的高发期，请您在家提醒孩子注意防溺水安全“六不”： 1.不私自下河游泳； 2.不擅自与他人结伴游泳； 3.不在无家长带领的情况下游泳； 4.不到无安全设施、无救援人员的水域游泳； 5.不到不熟悉的水域游泳； 6.不盲目下水施救。家校合作，杜绝溺水事故发生，谢谢！

姓名

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性别

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班级

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是否会游泳

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走读或接送

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经过水域

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居住地

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放学回家后、节假日或周末时段有无专人监管

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学生家长或监护人签名

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联系电话

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备注

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