社区高血压患者健康素养与家庭功能相关性的调查问卷
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性别
男
女
年龄
____________
职业
在职
离退休
学历
初中及以下
高中、大专
大专及以下
婚姻状况
已婚
其他（未婚、离异、丧偶）
经济状况（家庭人均月收入）
0~999
1000~2999
3000~4999
5000~
医疗费用来源
事保
企保
自费
新农合
诊断为高血压_年
____________
高血压分级
1级
2级
3级
是否还患有其他慢性疾病
是
否
吸烟状况
吸烟
戒烟
不吸烟
阅读医院或者诊所的健康小册子 （左到右依次为：没有困难、有少许困难、有一定困难、非常困难、完全不能）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
根据医生的信息做出健康决策
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
阅读书面信息有没有困难
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
理解日常生活中接触的健康信息
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
遵医嘱
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
独自去医院看医生
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
通过与医生的交流获取需要的信息
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
单独填写医疗表单
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
从大量信息中找到自己需要的信息
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
对自身健康不懂的地方会积极的寻求答案
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
对不理解的健康信息会要求家人朋友帮你理解
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
经常和病友一起参加有益健康的活动
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
每次看医生都能做一些准备工作
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
除医生外，经常通其他人讨论你的健康问题
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
考虑把日常生活中所得的健康信息付诸实践
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
询问医生想知道的事情和治疗中不懂的问题
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
有时医生解释不太明白会继续追问
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
考虑过让家人和朋友陪你一起去看医生
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
愿意在健康问题上投入时间
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
愿意关注自身的健康需求
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
愿意花费精力来改善自身需求
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
愿意通过改变生活方式来改善健康
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
支付看病的费用
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
支付管理自身健康的费用
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
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