百里校区2018学年第二学期2019年5月5日学生病假登记

请认真填写以下内容，谢谢。

姓名

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性别

男

女

家庭住址

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年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

主要症状（如：最高体温）

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发病时间（格式：x月x日）

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请假天数

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如果是病假，请选择是否参加已就诊

是

否

如果是病假，请填写就诊医院

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医生确诊病因

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填表人

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联系电话

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