清河乡留守儿童调查问卷

亲爱的同学:       你好!我们是成都医学院的学生,我们此次社会实践是来了解有关留守儿童的生活、学习等情况,这是一份有关你们自己的问卷调查,你的意见非常重要,请就你的个人情况和感受如实填答。该问卷是以匿名形式询问,只用于全部资料的综合统计,不会给你和你家的家人带来麻烦,谢谢合作!

 

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号

你的性别
你的年龄
1-7岁
7-12岁
12-18岁
你的家庭
单亲家庭
非单亲家庭
家里收入的主要来源:
农业
经商
外出打工
其他
父母务工情况
父亲外出务工
母亲外出务工
父母都外出务工
你由谁监护
外祖父母
亲戚
独自居住
爷爷奶奶
你的监护人文化水平:
文盲
半文盲
小学
初中
高中及以上
你的父母的文化水平
文盲
小学
初中
高中及以上
监护人会给你辅导作业
不会
与监护人的亲密程度:
亲密无间
一般
冷淡
其他
你觉得你的生活环境:
比父母在家时好
与父母在家时一样
比父母在家时差
帮监护人干家务情况:
常做
偶然做一些
不做
会和监护人干农活吗
经常干
偶尔干
不会干
能自己买菜做饭吗
不能
部分能
监护人会经常管你吗
很少管
不会管
你的性格:(多选)
开朗
内向
大胆
胆小
孤僻
其他
父(母)亲在外务工时间:
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
会很想在外务工的父母吗
会经常很想
偶尔想
不会想
与父母关系如何
亲密
一般
陌生
父母务工地方离家远吗
不远
父母亲每年过年都会回来吗
不会
偶然会
平时父母多久和你联系一次
一周以内
一周到一个月
不固定
不联系
你和父母有很多话聊吗
滔滔不绝
没话说
只是一些客套话
你有心理话最想对谁说?(多选)
父亲
母亲
爷爷奶奶
同学朋友
监护人
憋在心里
其他
你希望父母多久和你联系一次 ?
每天
一周以内
一周到一个月
无所谓
你的学习成绩如何
学习自控力如何
一般
极差
监护人会督促你的学习吗
基本不会
偶尔会
你喜欢现在的生活吗
喜欢
不喜欢
一般
你平时喜欢怎么玩耍
宅在家里
约朋友玩
打游戏
其他
你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决
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