2019暑期藏传佛教艺术研学营学员信息收集表

亲爱的家长：

您好。

欢迎您参加本次由“老孟与小孩儿”艺术工作室独家策划的藏传佛教艺术研学营。

为保证研学营的顺利进行，我们需要收集学员的身份信息购买保险、火车票、门票等；为了更合理安排饮食和研学内容，我们需要了解学员的身体状况。您所提交的信息，我们会妥善保管，且只用于本次研学活动。

谢谢您的信任和支持！

老孟与小孩儿艺术工作室

2019年5月21日

我承诺以下内容均根据学员真实情况填写，无任何隐瞒。

是

否

学员姓名：

____________

学员所在学校（成人填写：在职）

____________

学员性别

男

女

学员出生（日期）：

日期 ____________

学员身份证件：

身份证

户口本

港澳台身份证

学生姓名是否与学员身份证件姓名相同

是

否。请填写学生证件姓名

学员身份证件号码

初次输入 ____________

再次输入确认 ____________

学员有无食物禁忌，如有请详述

无

有

学员有无过敏史，如有请具体说明过敏源，含药物、食物、动植物等。

无

有

学员有无哮喘，如有请详述

无

有

学员有无心脏病，如有请详述

无

有

学员有无正在服用的药品，如有请详述

无

有

学员有无较大外伤或骨折，如有请详述

无

有

学员有无其他重大疾病，如有请详述

无

有

学员是否晕车，如有请详述

无

有

第一紧急联系人姓名

____________

第一紧急联系人是该学员的

父亲

母亲

其它

第一紧急联系人联系电话

____________

第二紧急联系人姓名

____________

第二紧急联系人是该学员的

父亲

母亲

其它

第二紧急联系人电话

____________

以上问题未提及但您认为重要的情况：

____________

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