家庭成员评估

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

子女是否在当地工作

是

否

紧急情况是否能联系到直系亲属

是

否

与家庭成员的情感关系

亲密

良好

一般

冷淡

有无照护者

无

有（几位）

照护者是否有照护经验

无

有，会日常护理

有，会专业级护理

照护内容

进食

穿衣

仪表

洗浴

如厕

走动

服药

其他

照护时间

全天24小时

半天12小时

上午6小时

下午6小时

其他

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