益生菌服用基本信息
感谢您能抽出时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
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性别
男
女
民族
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年龄
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联系电话
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职业
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家庭住址
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家属电话
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身高（厘米）
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体重（千克）
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抽 烟（支/天） （不吸烟可填“无”）
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饮 酒（两/天） （不喝酒可填“无”）
____________
左/右手利 （左撇子/右撇子）
____________
是否有以下疾病（可多选）
高血压
糖尿病
其他（请填写疾病名称）
否
是否做过以下便秘动力学检查？（可多选）
否
慢传输试验
肛门直肠压力测定
排粪造影
盆底肌电图
平素是否服用泻药
是（药物名称）
否
平均排便间隔时间（天）
1
2
3
4
5
＞5 （请填写具体天数）
每次排便平均时间（分钟）
＜5
5~10
11~20
21~30
＞30
大便形状
1
2
3
4
5
6
8
排便过程困难程度
0~25
26~50
51~75
76~100
排便不尽感
0~25
51~75
76~100
腹痛腹胀
0~25
26~50
51~75
76~100
排便时使用辅助手段（可多选）
无
开塞露
手指协助
灌肠
其他：
饮食习惯
荤素搭配
肉食为主
素食为主
每日饮水量（毫升）
0~500
500~1000
1000~1500
1500~2000
＞2000
其他（选填）
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