情感咨询表

你好，我是情感咨询师林森，欢迎参加本次答题，本问卷旨在了解您对情感咨询的需求，以便开展针对性的情感咨询服务，不会用于其它目的。请依照您的真实情况填写，您的个人隐私将绝对保密。

怎么称呼你？

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年龄跟职业？

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你的微信号（咨询师会在12小时内添加）

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你目前遇到的情感困惑？

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你希望达到怎样的情感状态？

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你认为是什么原因让你无法达到这个状态？

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简单描述一下你的情感经历？

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你愿意付出时间、行动去改变吗？

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你想什么时候开始行动和改变？

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请选择咨询日期？

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请选择咨询时间？

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