ESS嗜睡量表
请您以0-3分对以下症状进行自我评分,0分为从不,3分为经常
姓名
____________
年龄(岁)
____________
体重(kg)
____________
身高(cm)
____________
职业
____________
门诊号/住院号
____________
您所就诊的科室
喉专科
鼾症专科
耳鼻喉综合专科
您坐着阅读时有无嗜睡的可能性?
从不(0)
很少(1)
有时(2)
经常(3)
看电视时有无嗜睡的可能性?
从不(0)
很少(1)
有时(2)
经常(3)
在公共场所坐着不动时(如在剧场或开会)有无嗜睡的可能性?
从不(0)
很少(1)
有时(2)
经常(3)
长时间坐车时中间不休息(超过1小时)有无嗜睡的可能性?
从不(0)
很少(1)
有时(2)
经常(3)
坐着与人谈话时有无嗜睡的可能性?
从不(0)
很少(1)
有时(2)
经常(3)
饭后休息时(未饮酒时)有无嗜睡的可能性?
从不(0)
很少(1)
有时(2)
经常(3)
开车等红绿灯时有无嗜睡的可能性?
从不(0)
很少(1)
有时(2)
经常(3)
举报
相关模板
关于音乐疗法对嗜睡情况的改善
量表二
同情量表
拖延量表
抑郁量表
VARK量表
更多免费模板
登录问卷网