您的健康编码， 姓名，联系电话（紧急联系人电话号码）？ (填空题 *必答)
您期待改善自我健康的认知？ (单选题 *必答)
我的自律性很强，非常重视健康，有迫切愿望改善目前的身体状况
我的自律性不强，但希望改善目前的身体状况
不影响正常工作生活，适当调整改善
试试看的心态
你属于下列哪种人群
我是糖尿病患者，曾经有并发症，正在使用药物治疗
我是糖尿病患者，无并发症，正在使用药物治疗
我的血糖偏高，没有使用药物
血糖不稳定，预防糖尿病
（糖尿病患者需回答）我患糖尿病的时间
大于10年
5-10年
1-5年
近期发现，小于1年
身体不适的症状具体有哪些？什么时间发生？（写出年份即可） (填空题 *必答)
最早发现体检出血糖指标不正常的时间？ (填空题 *必答)
除血糖外体检出其它不正常的指标是哪些？ (填空题 *必答)
您现在是否用药？（若否，下面两项不用填） (单选题 *必答)
您用药的具体名称及服用（使用）方法？ (填空题 )
承诺书：我承诺上述信息准确有效，在参加试用产品期间，严格按照产品研发小组所制定的个性化方案执行，逐步调整饮食结构，定期适量运动，养成好的生活习惯。