感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
您感受到室外污染程度如何：
| | 完全没有 | 有部分 | 一般 | 严重 | 非常严重 |
| 建筑噪声 | | | | | |
| 空气污染 | | | | | |
| 其他 | | | | | |
您在该环境中所感受的压力如何：
| | 完全没有 | 有部分 | 一般 | 严重 | 非常严重 |
| 工作中 | | | | | |
| 其他（社会压力、朋友等） | | | | | |
请在以下对环境产生的感觉征兆中选出适当的感觉程度：
| | 完全没有 | 有部分 | 一般 | 严重 | 非常严重 |
| 疲乏 | | | | | |
| 不适 | | | | | |
| 作呕 | | | | | |
| 头痛 | | | | | |
| 呼吸不畅 | | | | | |
| 哮喘 | | | | | |
| 皮肤痒 | | | | | |
| 喉干痛 | | | | | |
| 眼干 | | | | | |
| 鼻塞 | | | | | |
| 流眼泪 | | | | | |
| 耳鸣 | | | | | |
您怎样形容所处环境的室内空气质量品质：
| | 完全没有 | 有部分 | 一般 | 严重 | 非常严重 |
| 不流通 | | | | | |
| 污浊 | | | | | |
| 有气味 | | | | | |
请选择您现在的感受：
无气味
稍有气味
有气味
很有气味
强烈气味
不可接受
下列气味种类您是否接受，其频繁程度如何？
| | 可接受 | 不可接受 |
| 洗手间气味 | | |
| 人体气味 | | |
| 刺激气味 | | |
| 挥发性气味 | | |
对下面光环境的感受，圈上适当的数字：
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 愉快 | | | | | |
| 不刺眼 | | | | | |
| 光度均匀 | | | | | |
| 自然 | | | | | |
| 颜色丰富 | | | | | |
| 舒服 | | | | | |
| 不容易疲劳 | | | | | |
| 容易阅读 | | | | | |
请选择您目前所受下列哪种噪声来源的厌烦程度：
| | 没有厌烦 | 厌烦 | 一般 | 能忍受 | 不能忍受 |
| 空调系统 | | | | | |
| 人声 | | | | | |
| 电话声 | | | | | |
| 交通噪声 | | | | | |
| 其他 | | | | | |
请选择您对室内客观环境质量的综合评价：
| | 很差 | 差 | 一般 | 好 | 很好 |
| 听觉环境 | | | | | |
| 人体活动环境 | | | | | |
| 室内空气品质 | | | | | |
| 温度、湿度、风速 | | | | | |
| 视觉环境 | | | | | |
您的年龄是：
20岁及以下
21-30
31-40
41-50
51-60
60以上