崇左中越边境合作区示范项目（一期）之污水处理厂项目公众参与调查表

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与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）

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公众为公民的请填写以下信息

（1）姓名 ____________

（2）身份证号 ____________

（3）有效联系方式（电话号码或邮箱） ____________

（4）经常居住地址 ____________

（5）是否同意公开个人信息（填同意或不同意） ____________

公众为法人或其他组织的请填写以下信息

（1）单位名称 ____________

（2）工商注册号或统一社会信用代码 ____________

（3）有效联系方式（电话号码或邮箱） ____________

（4）地址 ____________

（5）注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。 ____________