1916班学生健康卡

亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！

是否出现发烧，咳嗽，咽痛等现象

是（请简单描述）

否

是否接触过高危人员

否

其他

暑假期间是否出省

是

否

今日体温（℃）

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家长签名

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班级

1916班

学生姓名

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填报日期

日期 ____________

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