灵气疗愈监测项目疗愈进程记录表

感谢您参与我们的灵气疗愈监测项目。请您认真阅读问题并填写你的真实情况。如果您不知道如何回答,请随时咨询工作人员。
真实姓名(最好和身份证件姓名一致)
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性别
生日
日期    ____________
手机号码
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本次疗愈周期开始的日期是
日期    ____________
本次疗愈周期截止的日期是
日期    ____________
您在这个期间参与了哪些疗愈计划
每天一次的集体疗愈
每天多次的集体疗愈
每天一对一的疗愈
每天多对一的疗愈
其他疗愈计划,请说明
在本次疗愈周期里,您的生活起居
需要人护理
可以自理
在本次疗愈周期里,您的居住情况是
在医院的普通病房
在医院的重症病房
在康复中心
在养老院或疗养院
在自己家里
在亲属的家里
其他,请说明
在本次疗愈周期里,除了灵气疗愈之外,您是否接受了任何其它的医学治疗或自然疗法?
请列出您接受的其它治疗方法
方法1    ____________
方法2    ____________
方法3    ____________
在本次疗愈周期里,您是否在服用任何药物,包括处方药或非处方药?
请列出您服用的药物的名称(如果是中药汤剂,请注明配方)
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在本次疗愈周期里,您是否在服用任何保健品或营养品?
请列出您服用的保健品或营养品的名称和功能
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在本次疗愈周期里,您的饮食结构是否发生了很大的变化?
请详细说明饮食变化的情况
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在本次疗愈周期里,您的生活中是否发生过任何事件影响了你日常的生活和情绪(可能是让你愉快的也可能是让你不舒服的)?
请说明这个事件对你的影响
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在本次疗愈周期里,您是否感觉到总的来说身体状况有明显的好转?
在本次疗愈周期里,您是否感觉到身体状况变得更差?
截止到本次疗愈周期结束时,您的身体状况如何?有哪些变化?请对比你之前的状况做描述或者列出数据,没有的问题可以不填
在本次疗愈周期前,您的身体状况较明显的问题之一是
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截止到本次疗愈周期结束时,它令您感到不适或者给您带来困扰的程度
基本消失了
比之前好多了
和之前差不多
比之前加重了
请详细说明这个问题变化的情况或者列出数据
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如果您有在本次周期内医院的最新检查结果或报告,请上传到这里
【选择文件】(5MB以内)
在本次疗愈周期前,您的身体状况较明显的问题之二是
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截止到本次疗愈周期结束时,它令您感到不适或者给您带来困扰的程度
基本消失了
比之前好多了
和之前差不多
比之前加重了
请详细说明这个问题变化的情况或者列出数据
    ____________
如果您有在本次周期内医院的最新检查结果或报告,请上传到这里
【选择文件】(5MB以内)
在本次疗愈周期前,您的身体状况较明显的问题之三是
    ____________
截止到本次疗愈周期结束时,它令您感到不适或者给您带来困扰的程度
基本消失了
比之前好多了
和之前差不多
比之前加重了
请详细说明这个问题变化的情况或者列出数据
    ____________
如果您有在本次周期内医院的最新检查结果或报告,请上传到这里
【选择文件】(5MB以内)
您是否需要列出更多身体的状况或者问题?
在本次疗愈周期前,您的身体状况较明显的问题之四是
    ____________
截止到本次疗愈周期结束时,它令您感到不适或者给您带来困扰的程度
基本消失了
比之前好多了
和之前差不多
比之前加重了
请详细说明这个问题变化的情况或者列出数据
    ____________
如果您有在本次周期内医院的最新检查结果或报告,请上传到这里
【选择文件】(5MB以内)
在本次疗愈周期前,您的身体状况较明显的问题之五是
    ____________
截止到本次疗愈周期结束时,它令您感到不适或者给您带来困扰的程度
基本消失了
比之前好多了
和之前差不多
比之前加重了
请详细说明这个问题变化的情况或者列出数据
    ____________
如果您有在本次周期内医院的最新检查结果或报告,请上传到这里
【选择文件】(5MB以内)
在本次疗愈周期前,您的身体状况较明显的问题之六是
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截止到本次疗愈周期结束时,它令您感到不适或者给您带来困扰的程度
基本消失了
比之前好多了
和之前差不多
比之前加重了
请详细说明这个问题变化的情况或者列出数据
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如果您有在本次周期内医院的最新检查结果或报告,请上传到这里
【选择文件】(5MB以内)
在本次疗愈周期中,您是否感觉到身体在其它哪些方面有变化(无论是令你舒服的还是不适的),请列出
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在本次疗愈周期里,您在接受疗愈的时候印象最深刻的感觉有哪些?
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在本次疗愈周期里,您平均每晚的睡眠长度为
0-3个小时
4-6个小时
7-8个小时
8个小时以上
在本次疗愈周期里,您每晚的平均睡眠质量是
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
在本次疗愈周期里,您的情绪平和与愉悦的指数是
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
在本次疗愈周期里,您总体的精神状态是
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
关于您在本次疗愈周期里的情况,您还有什么想告知我们的
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您是否还会继续参加下一个周期的疗愈?
请说明您不再参加的原因
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您目前参与配合治疗的愿望是
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
您如何评价灵气疗愈对您的帮助
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
总体来说,您目前对自己的康复有多大的信心?
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您目前对灵气疗愈帮助您康复有多大的信心?
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您向别人推荐我们的可能性有多大?
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