守护天使公益项目——孕哺育服务档案表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，我们将为您提供专业的孕哺养指导服务！

妈妈姓名

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妈妈年龄

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妈妈联系电话

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宝宝出生年龄

日期 ____________

宝宝性别

男

女

宝宝现体重（单位：kg）

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是否有下列特殊情况（可多选，请按实际情况选择）

双胞胎

母婴分离

因用药停母乳

早产

巨大儿

低重婴儿

黄疸

二胎（头胎哺乳成功/失败）

住院治疗

暂无以上情况

胎次

头胎

二胎

三胎及以上

分娩方式

顺产

剖腹产

顺转剖

喂养方式

纯母乳（亲喂/瓶喂）

纯母乳（添加水/辅食）

混合喂养（母乳+配方奶）

是否聘请过催乳师服务

有

没有

有聘请意向

母乳喂养期间，妈妈遇到的问题（请分点简单描述）

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