2019家庭医生宝贝计划健康筛查反馈表（口腔科）

尊敬的宝贝卡用户：

您好！感谢您对禅城中心医院家庭医生宝贝计划2.0版本的支持。在完成本次健康筛查后，请把此反馈表给检查医生填写并提交，将会有专人统一管理，并且保证对反馈内容信息进行保密。完成年度检查后我们会把健康筛查总表一并交给家长保管。再次感谢您对我们工作的支持和信任！

小朋友基本信息

姓名 ____________

出生日期 ____________

性别 ____________

就诊卡号 ____________

家长姓名 ____________

联系电话 ____________

筛查日期 ____________

小朋友每天刷牙多少次？

1次

2次

3次

不固定

没刷牙习惯

小朋友有几颗蛀牙？

1颗

数颗

以前有，现在治好了

完全没有蛀牙

小朋友牙齿整齐吗？

很整齐

个别牙整齐

很多不整齐

是否了解护眼方法？

很了解

仅了解一部分

不了解

不太关注护眼

以下哪些口腔问题正困扰着您？（多选）

牙龈出血

口腔异味

牙列不齐

牙齿缺失

我的牙齿很健康

有了解护齿的科普知识吗？

很了解

仅了解一部分

不了解

不太关注

您觉得需要对牙齿做定期的检查么？

很有必要

没必要

没所谓

没有考虑过

您认为宝贝应该多久做一次口腔检查？

不需要

半年一次

一年一次

两年一次

医生筛查建议

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