欢迎参加本次答题 本次调查问卷仅作为本人寒假社会实践活动的一部分，您的个人信息是绝对保密的！再次感激您在百忙之中完成这份问卷！
在过去的一年内，你有过以下情况吗？
| | 没有 | 偶尔有 | 经常有 | 总是有 |
| 牙龈出血 | | | | |
| 牙齿疼痛 | | | | |
| 牙齿过敏 | | | | |
| 牙齿碰伤 | | | | |
你用下面的方法清洁牙齿吗？
| | 每天2次或更多 | 每天1次 | 每周2-6次 | 每周1次 | 每月1-3次 | 很少/从不 | 没听说过 |
| 刷牙 | | | | | | | |
| 牙签 | | | | | | | |
| 牙线 | | | | | | | |
下列关于刷牙的描述哪种更符合你？
早晚各一次
只在晚上刷牙
早中晚各一次
吃完东西就刷牙
你上次看牙医距现在多长时间？
从没看过
2年以上
1-2年
6-12个月
6个月内
您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？
看牙医的原因是？（可多选）
牙痛
出血
牙齿松动
缺牙
牙齿美容
定期的口腔检查
重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）
在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？
| | 很影响 | 有影响 | 基本不影响 | 很不影响 | 不清楚 |
| 吃东西（包括咬/嚼/吞/咽） | | | | | |
| 发音 | | | | | |
| 外貌 | | | | | |
| 自尊或感觉 | | | | | |
| 社交行为或接触其他人 | | | | | |