异地会诊预约申请

如患者在异地需要邀请上海专家来患者所在地出诊或手术，请填写以下会诊预约信息：

患者姓名：

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年龄：

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性别:

男

女

患者目前所在医院：

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疾病诊断：

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请上传病历资料

【选择文件】(5MB以内)

联系方式：

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备注：

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