关爱女性公益活动--私护健康调查问卷

欢迎来到社会公益小活动！希望您抽出几分钟时间协助我们完成这个调查，我们将通过调查与问答，来帮助更多人直观的了解私护健康情况！！将您的感受和建议告诉我们，我们非常重视您的意见，期待您的参与，开始吧！（本问卷所有数据只用于统计分析，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。)

是否有过性生活？

是

否

是否已生育？

是

否

您对妇科疾病的了解有多少？

A、不了解希望得到知识普及

B、知道自查妇科疾病的具体方法

C、知道妇科疾病的一些症状

D、一直关注自己的健康，所以很熟悉相关防治知识

在妇科病常见的疾病中，你最关心是哪几类？

阴道炎

宫颈糜烂

月经不调

子宫肌瘤

卵巢囊肿

附件炎

盆腔炎

其它

要知道妇科炎症，是导致不孕不育、夫妻性生活不和谐、女性身体健康的根本原因，下面将会有几道小测试，能让您大概的了解到自己的私处是否存在着什么样的炎症的！

您是否有出现白带增多的情况

是

否

以下哪一项符合您目前白带的症状？

白带呈乳白色或黄色，常呈泡沫状，有臭味

白带呈豆腐渣样，外阴瘙痒，有时伴有尿频、尿急、尿痛、性交痛

白带呈灰白色，稀薄，呈泡沫状，外阴瘙痒并有灼痛感，阴部恶臭

呈粘稠的粘液或脓性粘液，有时可伴有血丝或夹有血丝

白带增多、下腹部隐痛下坠

无以上症状

腹部是否存在以下症状？

腹部肿块疼痛

下腹部隐痛下坠、腰骶部酸痛

下腹痛，伴有发热、寒战

平时是否经常性手脚冰冷，经血暗红带血块？

是

否

您是否有经期提前推后的情况出现？

是

否

是否接受过治疗？

是

否

您的姓名？

____________

您的年龄？

____________

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