“成都名医三州行”扶贫义诊志愿服务活动报名表

姓名

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性别

男

女

身份证号

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家庭住址

省份

城市

区/县

街道

单位及职务

单位 ____________

职务职称 ____________

联系方式

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身体状况

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备注

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