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您是否首次就诊？

是

否

患者姓名

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患者年龄

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籍贯

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家属联系方式

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此次就诊疾病是______胶质瘤？

新诊断（首次诊断）

复发

（做过手术的请填写，未手术不需要填写）最近一次手术后的病理报告提示疾病诊断是什么？

WHO IV级（胶质母细胞瘤、胶质肉瘤等）

WHO III级（间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性星形少突细胞瘤等）

WHO II级（弥漫性星形细胞瘤，少突胶质细胞瘤、少突星形细胞瘤等）

WHO I级（毛细胞星形细胞瘤等）

不清楚

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