抗结核药物性肝损害统计分析4

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
    ____________
ID
    ____________
病案号
    ____________
年龄
1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
年龄
    ____________
性别
男
女
民族
汉族
其他
地区
重庆
四川
云南
贵州
其他
基础值
体重    ____________
升高    ____________
既往情况
    ____________
接触史
有
可疑
否
过敏史
有
无
结核分类
是 否 可疑
肺结核
肺外结核
肺结核
是 否 疑似
原发性肺结核
血行播散性肺结核
继发性肺结核
气管及支气管结核
结核性胸膜炎
肺外结核
是 否 疑似
淋巴结结核（除外胸内）
骨、关节结核
泌尿、生殖系结核
消化系统结核
中枢神经系统结核
其他
结核受累器官数目
1个
2个
3个
3个以上
耐药结核
单耐药
耐多药结核
无
合并症
是 否
营养不良
贫血
低蛋白血症
遗传代谢病
免疫缺陷
其他合并症
    ____________
是否合并其他肝损害疾病
合并脓毒症、转移性恶性肿瘤、自身免疫性肝炎、 慢性乙型或丙型肝炎、原发性胆汁性胆管炎 或原发性硬化性胆管炎、遗传性肝病
否
结核病原学检测
阳性 阴性 未做
痰或胃液涂片阳性
其他样本涂片阳性（脑脊液、尿液、胸腔积液）
痰、胃液或胸腔积液培养
分子生物学（痰、胃液或其他样本Xpert或PCR）
PPD直径
0
小于5
5-9.9
10-14.9
15-19.9
大于20
水泡或坏死
未做
干扰素
A孔阳性
阴性
未做
干扰素
B孔阳性
阴性
未做
胸部影像学检查
正常
不正常但与结核不相关
肺门或纵膈淋巴结肿大
其他符合结核改变
未做
病理学
符合结核改变
阴性
未做
病毒
是 否 不详
HAV
HBV
HCV
HEV
HIV
其他病原体
细菌
真菌
病毒
支原体
其他
阴性
CMV
EBV
药物性肝损害出现前
时间 TB DB IDB 白蛋白 ALT AST ALP r-GGT HDL TBA BUN CREA URCA
1 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
2 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
药物性肝损害出现后
时间 TB DB IDB 白蛋白 ALT AST ALP r-GGT HDL TBA BUN CREA URCA
出现前 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
0 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
3 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
7 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
10 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
15 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
21 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
25 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
30 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
40 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
50 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
60 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
停药后肝功恢复情况
7天ALT下降大于50%
15天ALT下降大于50%
30天ALT下降大于50%
30天ALT下降小于50%
继续增高
无变化
肝功好转情况
时间 天数
上药时间 ____________ ____________
肝损害发生 ____________ ____________
肝损害峰值 ____________ ____________
好转50% ____________ ____________
入院时间 ____________ ____________
出院时间 ____________ ____________
停用Z ____________ ____________
停药R ____________ ____________
其他 ____________ ____________
出院时情况
好转出院
好转未正常，出院
未好转，签字出院
出院时情况说明
    ____________
肝功能损害类型
肝细胞型
胆汁淤积型
混合型
ATDH评估指标
RUCAM    ____________
R    ____________
出现药物性肝损害之前
是 否
异烟肼
利福平
吡嗪酰胺
乙胺丁醇
激数
链霉素
左氧氟沙星
阿米卡星
利奈唑胺
其他抗生素
保肝药物
矩阵填空题
时间 H R Z E 保肝药物 其他抗结核药 其他
1 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
2 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
3 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
4 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
5 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
6 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
7 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
8 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
9 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
10 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
其他药物调整
说明1    ____________
说明2    ____________
停用药物
异烟肼
利福平
吡嗪酰胺
利福平+吡嗪酰胺
其他
未停药
是否药物性肝损害伴随症状
有
无
是否肝衰竭
有
无
伴随症状
是 否
发热
恶心
呕吐
腹痛
腹泻
纳差
黄疸
乏力
皮疹
神萎
药物性肝损害出现后
时间 TB DB IDB 白蛋白 ALT AST ALP r-GGT HDL TBA BUN CREA URCA
1 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
2 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
4 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
5 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
6 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
7 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
8 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
9 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
10 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
举报

相关模板

数据与统计分析第五周
ISP600考试效果统计分析
数据与统计分析第六周
多元统计分析课程问卷调查
数据与统计分析第四周
客户需求统计分析问卷调查
更多免费模板
登录问卷网