月子饮食营养问卷表

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1、分娩方式：

剖腹产

顺产

2、协助坐月子人员：

月子中心

月嫂

亲人

3、坐月子几餐几点：

3餐1点

3餐2点

3餐3点

3餐3点以上

4、坐月子期间菜系搭配：

荤素汤均有

荤菜为主

无额外摄取汤

5、饮食偏好：

南方菜

北方菜

粤菜

川菜

6、喂养方式：

母乳喂养

奶粉喂养

7、月子期间哺乳次数：

5-7次

7-10次

10-12次

12次以上

8、产妇月子期间睡眠总时：

8小时以下

8-10小时

10-12小时

12小时以上

9、平日口味喜好

口味重

清淡

辛辣

10、饮用传统药膳进补：

是

否

11、请简述忌口或过敏食物（蔬果肉类）：

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12、请简述月子期间补充营养素（奶粉）：

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13、请简述当地坐月子习俗有无特殊坐月子内容补充：

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14、请简述坐月子期间有无其它困扰：

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宝宝出生年月日+性别：

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