儿童过敏性与感染性疾病协变量因素调查入选登记（长沙地区）

填表后近期您将会收到湘雅医院儿科研究人员的回访电话，将占用您3-5分钟时间协助完成一张关于长沙地区环境中空气污染物与您孩子所患疾病相关性的调查问卷，同时您能免费获得一次简短的关于您孩子所患疾病的健康建议，感谢您的参与！

本次就诊医院

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孩子姓名

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家长姓名

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家长手机号码

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孩子就诊卡号

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诊断

哮喘

咳嗽变异型哮喘

过敏性鼻炎

湿疹

食物过敏

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