“石女”电话回访表
请认真填写以下内容,谢谢。
住院号
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姓名
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QQ号
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微信号
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邮箱
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工作地点(省)
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工作地点(市)
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婚姻情况
未婚
已婚
学历
____________
职业
____________
主管医生(姓名首字母,如lgn)
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发现该病年龄(岁)
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其他器官异常
泌尿系
心脏
其他
性生活
有
无
亲兄弟姐妹
无
有
亲兄弟姐妹情况(如姐2,妹1)
____________
亲兄弟姐妹有无患病
无
有
亲姐妹患病情况(如姐姐)
____________
父亲籍贯(省)
____________
父亲籍贯(市)
____________
父亲生育年龄(岁)
____________
亲兄弟姐妹
无
有
父亲亲兄弟姐妹情况
____________
父亲亲姐妹有无患病
无
有
父亲亲姐妹患病情况
____________
母亲籍贯(省)
____________
母亲籍贯(市)
____________
母亲生育年龄(岁)
____________
母亲有无亲兄弟姐妹
无
有
母亲亲兄弟姐妹情况
____________
母亲亲姐妹有无患病
无
有
母亲亲姐妹患病情况
____________
家族中有无出生缺陷病
无
有
染色体情况
46XX
46XY
47XXY
诊断
I型
II型
III型
雄激素不敏感综合征
其他诊断
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备注信息
____________
录入者(姓名首字母,如lgn)
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