驴屋海湾3日营独立营调查表

在您孩子即将参加驴屋户外营地活动前,我们需要了解您对孩子参加营地教育的看法和感受,包括营员的健康状况,以便我们未来更好的为孩子和家庭开展形式多样的活动,健康状况供教练们在发生紧急情况时可以做出正确的判断与处置,敬请提供真实信息,结果将为您严格保密,不会用作任何商业目的及向第三方流传。

营员姓名
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上车地点
9:00世纪公园地铁站1.4号口
8:30静安大悦城8.12号线曲阜路站5号口
如有同行人请备注同行人名字(便于安排房间)
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小朋友身高、体型(155cm,偏瘦)
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这是他(她)第几次独立参加活动?
第一次
第二次
第三次
三次以上
请问孩子是否有饮食上的禁忌?(如:不吃辣)
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孩子曾经有以下的病史或症状吗
心脏疾病或心脏病
血压过高或高血压
心绞痛或心脏杂音
哮喘
癫痫
背部,颈部,膝盖或其他关节症状
重感冒、发高烧等重病患者 处于传染病发病期患者
糖尿病
半年内曾做过外科手术
若您有勾选以上任一项目,请您说明:
身体健康良好
孩子过敏源是(食品和药品):
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需要我们注意的事项:
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您的孩子是否存在以下情况,如:攻击行为,暴力行为,欺凌行为,注意力不集中,不文明用语等
其他
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