高血压患者筛查表
请如实准确填写以下表单,提供相关信息以便我们后期进行筛选。我们郑重承诺保证您所填信息的保密性,同时提交信息即代表您推荐的患者知晓并授权您填写此表,承诺您所填写的内容的真实有效性。
患者姓名
____________
患者年龄
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患者性别
男
女
患者联系方式
____________
推荐医生姓名
____________
推荐医生联系方式
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患者所在城市
____________
是否已确诊为原发性高血压?
是
否
不确定
是否用过药物治疗?
用过
未用过
目前用几种药物治疗?
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用药前的血压值?
____________
用药后的血压值?
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过去一年内有无因高血压危象而住院治疗?
有
无
若能使您不再需要或减少降压药物剂量,您是否能接受射频消融手术的治疗方式?
愿意接受
不接受
不确定
其他疾病?(如乙肝、I 型糖尿病、原发性肺动脉高压、结核等)
____________
您从哪里得知此次招募消息?
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