口腔健康调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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手机

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性别

男

女

1.您的牙龈是否发红肿胀？

是

否

不清楚

2.您在进食/刷牙/用牙线时，是否经常有牙龈出血情况？

是

否

您是否有持续性口气/口臭情况？

是

否

不清楚

4.您是否有下列情况出现？

牙齿变长/牙龈萎缩

牙齿间出现可见的缝隙

牙龈出现疼痛、搔痒

牙齿松动

牙齿缺失

牙齿残根未拔除

牙齿做过根管治疗但未修复

您有多长时间没有洗过牙齿了？

半年

一年

一年半

两年

二十多年

从未有过

您一年内是否做过以下牙齿治疗？

洁牙

龋齿

牙齿美白

种植牙

牙齿矫正

牙齿修复

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