三（9）学生健康信息日报表（8.30）

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

学生所在地址

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

学生身体情况（选择第二项需要填写情况说明）

健康

发热、咳嗽等

特殊情况说明

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家庭成员身体情况（选择第二项需要填写情况说明）

健康

发热。咳嗽等

学生姓名

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学生体温（只填数字）

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