第一部分 留守儿童生活状况一、家庭生活状况: 你的家庭主要收入来源:
二、监护人情况:1.监护类别:
A父母直接监护
B由爷爷奶奶监护
C独立生活
D其他
3.监护人主要责任:
A照顾日常生活
B督促辅导学习
C负责人身安全
D进行思想品德教育
三、你的生活环境:1.现居住卫生状况:
A比父母在家时好
B与父母在家时一样
C比父母在家时差
5.父母一般多长时间回来一次?
A一到三个月
B三个月至半年
C半年至一年
D一年以上
7.通常父母隔多久和你联系一次?
A一周以内
B 一周到一个月
C不固定
D不联系或很少联系
12.你有心理话最想对谁说?
A父亲
B母亲
C临时监护人
D老师
E同学
F朋友
14.你最希望和谁住在一起?
A父母
B爷爷奶奶
C兄弟姐妹
D亲戚
E同学朋友
15.父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害?
16.被别人欺负或被伤害的原因是(没有受过伤害可以不填该题):
A父母不在,缺乏保护
B自己胆小怕事
C别人故意挑衅
D其他
2.如果对学习成绩不满意,原因是:
A成绩不理想
B可以更好
C不如别人或未达到父母的期望
四、学习上的困难及求助对象:1.你在学习方面遇到过困难吗?如果有,困难是什么?
2.家里有人辅导你学习吗?
A有,能全面辅导
B有,但是只能辅导一部分内容
C没有人
4.父母未外出打工时,学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决?
A父母
B老师
C爷爷奶奶
D同学和朋友
E其他人
第四部分 留守儿童教育状况一、家庭教育:1.你平均每天看电视时间:
10.除学习外,你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决?
11.你的不良道德行为习惯主要有:
A 经常有课堂违纪行为
B有抽烟等不良行为
C很少参加集体活动
D 经常撒谎欺骗老师和监护人
E其它不良行为
12.你的不良生活行为习惯主要是:
A懒散
B不讲卫生
C爱讲脏话
D小偷小摸
E早恋
F其他
二、学校教育:1.学校是否有关爱农村留守儿童的机构?
2.老师做家访的情况:
A随时有
B至少一学期1次
C一年或几年1次
D没有