学生上网调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

性别

男

女

日期

日期 ____________

你喜欢在家里上网吗？

是

否

每个晚上都要上网吗？

是

否

爸爸妈妈同意你上网吗？

是

否

你觉得对自己学习有影响吗？

有影响

没影响

你单独去过网吧吗？

有

没有

你有几年网龄了？

1至2年

2年以上

其他

你对网瘾有什么好的建议？

填空1 ____________

填空2 ____________

你给自己的表现打个分。

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

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