百里勤奋校区2018学年第二学期第11周学生病假情况登记
请根据孩子的真实情况填写
姓名
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性别
男
女
家庭住址
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年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
班级
10班
11班
12班
13班
14班
主要症状
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发病时间
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请假天数
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如果是病假，请选择是否就诊
是
否
就诊医院
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医生确诊病因
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填表人
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联系电话
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