问卷标题

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

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选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您向朋友或同事推荐我们的可能性有多大？

★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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选项1

选项2

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____________

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男

女

日期

日期 ____________

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时 ____________

分 ____________

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省份

城市

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街道

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地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

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	选项1	选项2
矩阵行1
矩阵行2

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	打分1	打分2
矩阵行1	★ ★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★ ★
矩阵行2	★ ★ ★ ★ ★	★ ★ ★ ★ ★

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	填空1	填空2
矩阵行1	____________	____________
矩阵行2	____________	____________

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