职业
工人
农民
学生
教师
行政、金融工作人员
服务业
医务人员
家务
离退休
待业
个体
自由职业者
其他
家庭年人均收入
≤1000元
1000~3000元
3000~5000元
5000~9999元
≥10000元
第一次被诊断患有高血压的时间：
未被诊断患有高血压
被诊断患有高血压，第一次诊断的时间（精确到年/月）：
第一次被诊断患有高血压时的血压值（收缩压/舒张压：
未被诊断患有高血压
被诊断患有高血压，收缩压/舒张压值（单位：mmHg）：
您家庭中是否有人患有下列疾病？
| | 高血压 | 冠心病 | 心脑血管病 | 糖尿病 | 高血脂 |
| 父亲 | | | | | |
| 母亲 | | | | | |
| 兄弟姐妹 | | | | | |
| 子女 | | | | | |
您知道糖尿病的典型症状是什么吗？
不知道
多饮、多食、多尿、体重减轻
头晕、眼花、耳鸣
您知道判断糖尿病的依据有哪些？ (多选)
“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l
空腹血糖≥7.0mmol/l
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l
以上三项都可以
您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？
您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ (多选)
较少运动、肥胖
不好的饮食习惯
吸烟、酗酒
以上都是
您知道哪些人群易患糖尿病吗？ (多选)
有糖尿病家族史
超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者
高血压患者、有高血脂症者
以上都是
您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？(多选)
控制饮食、增加运动治疗
坚持血糖监测
规范的药物治疗
以上都是
您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？
是，必须坚持服药
否，血糖控制不好时再吃药
不知道
您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？
控制饮食量，每顿八分饱
饮食多样化，多吃五谷杂粮
多吃蔬菜及含糖量少的食物
多吃高脂肪、高热量的食物
您知道糖尿病可导致哪些危害？(多选)
心脑血管并发症
尿毒症
下肢坏疽
双目失明
以上都有可能
您知道糖尿病有几种类型？
不知道
只有一种类型
1型、2型
1型、2型和妊娠型糖尿病
1型、2型、妊娠型糖尿病和特殊型
您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的？(多选)
对现在糖尿病的预防与治疗策略的了解情况及今后糖尿病工作的建议及意见：