2015年至2018年日西村健康调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

逝者姓名？

____________

逝世时间？

2015年

2016年

2017年

2018年

逝者年龄？

10-30岁

30-50岁

50-70岁

70岁以上

逝世前是否存在缺氧问题？

是

否

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