中医体质调查问卷

      您好,我们是北京中医药大学的在读学生,正在开展南北方人体质差异及异地易感病症的调查研究,诚意邀请您参加此次调查!本次调查的目的是调查地域性体质是否存在差异,及人群异地后是否较一般人更容易患病包括容易患何种病症。 您在签署知情同意书的基础上会得到一份调查问卷,完成此份问卷大约需要6分钟。答案没有正确或者错误,研究只关注您的个人意见。当您填写问卷时,请注意遵循问卷中的填写指南。此调查无法使您获得直接收益。但是,您的回答能使我们对您健康状况做出科学评价,并据此对您提供个性化的体质管理忠告,改善您的行为和健康状况。我们是将大家的回答一起统计分析、总结报告。收集的信息是为了调查目的而使用,不会为其他目的公开。

      如果您同意协助我们调查,请在同意书上签署您的姓名,然后回答调查问卷。 注意,如果您希望获得本调查的反馈信息,请正确填写您的邮箱以顺利获得您的调查结果。   

 感谢您的协助! 

知情同意书 在实施调查时,调查员对调查目的、调查内容等进行了充分的说明,我在充分了解本调查的基础上,基于自己的自由意志愿意参加本调查。 您的邮箱:
    ____________
您的性别
您的年龄(岁)
    ____________
您的身高(cm)
    ____________
您的体重(kg)
    ____________
您目前所在区域?
华中地区(湖北,湖南)
京津冀地区(北京,天津,河北)
其它
您是否久居(出生至今或现居20年以上)此地?
您之前久居(出生至今或现居20年以上)的区域?
华中地区(湖北,湖南)
京津冀地区(北京,天津,河北)
其它
您在目前所在区域的居住时间(备注:满半年算1,未满半年算0。 单位:年)
    ____________
中医体质量表 (调查对象自填) 本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况,从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请逐项阅读每一个问题,根据自己近一年来的实际情况或感觉,选择最符合您的选项圈〇。如果某一个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您实际情况的那个答案。 请注意所有问题都是根据您近一年的情况作答,而且每一个问题只能选一个答案。
请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。
没有(根本不) 1 很少(有一点)2 有时(有些) 3 经常(相当) 4 总是(非常) 5
(1)您精力充沛吗?
(2)您容易疲乏吗?
(3)您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
(4)您容易心慌吗?
(5)您容易头晕或站起时晕眩吗?
(6)您喜欢安静、懒得说话吗?
(7)您说话声音低弱无力吗?
(8)您容易忘事(健忘)吗?
(9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
(10)您容易精神紧张、焦虑不安吗?
(11)您多愁善感、感情脆弱吗?
(12)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
(13)您肋胁部或乳房胀痛吗?
(14)您感到胸闷或腹部胀满吗?
(15)您无缘无故叹气吗?
(16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
(17)您感到手脚心发热吗?
(18)您手脚发凉吗?
(19)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
(20)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
(21)您感觉身体、脸上发热吗?
(22)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的冷空调、电扇等)吗?
(23)您比别人容易患感冒吗?
(24)您不是感冒也会打喷嚏吗?
(25)您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗?
(26)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?
(27)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
(28)您有额部油脂分泌多的现象吗?
(29)您的皮肤或口唇干吗?
(30)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
(31)您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
(32)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?
(33)您的皮肤在不知不觉中会出现乌青或青紫瘀斑(皮下出血)吗?
(34)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
(35)您口唇的颜色比一般人红吗?
(36)您两颧部有细微红丝吗?
(37)您身体上有哪里疼痛吗?
(38)您面部两颧潮红或偏红吗?
(39)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
(40)您面色晦黯、或容易出现褐斑吗?
(41)您容易生痤疮或疮疖吗?
(42)您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?
(43)您容易有黑眼圈吗?
(44)您感到眼睛干涩吗?
(45)您口唇颜色偏黯吗?
(46)您感到口干咽燥、总想喝水吗?
(47)您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗?
(48)您感到口苦或嘴里有异味吗?
(49)您嘴里有黏黏的感觉吗?
(50)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
(51)您平时痰多吗?
(52)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西吗?
(53)您能适应外界自然和社会环境的变化吗?
(54)您容易失眠吗?
(55)您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻(拉肚子)吗?
(56)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
(57)您容易便秘或大便干燥吗?
(58)您腹部肥大吗?
(59)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?
(60)您的阴囊部位潮湿吗? (限男性回答)(60)您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)
没有(根本不) 1
很少(有一点) 2
有时(有些) 3
经常(相当) 4
总是(非常) 5
附加条目:您体型肥胖吗?
根本不
有一点
有些
相当
非常
感谢您的参与,我们近期会将您的体质测试情况发至您的邮箱。
举报