大便频次：（与服用前比较是否有变化）
多于3次/天
2-3次/天
1次/天
1次/2-3天
1次/4-7天
大便形状：（与服用前比较是否有变化）
干燥、硬、成型
软硬正常、成型
基本成型、松散
不成型、粘滞
水样便
夜尿频次：（与服用前比较是否有变化）
无夜尿
1次/晚
2-3次/晚
4-5次/晚
5次以上/晚
口腔异味：（与服用前比较是否有变化）
无异味
喝茶后几个小时内不会苦或粘
偶尔苦或粘
有时苦或粘
一直苦或粘
吐痰的频率 ：（与服用前比较是否有变化）
无痰
吐痰不超过10次/天
吐痰10-30次/天
吐痰超过30次/天
咳嗽的时间段：（与服用前比较是否有变化，多选）
无咳嗽
咳嗽没有明显的时间段
清晨起床
白天
晚上
半夜
饮酒后
清晨用纸巾擦拭鼻子两侧，纸巾油印情况（与服用前比较是否有变化） 。
无油印
擦拭纸巾有仔细看方能发现的油印
擦拭纸巾有一眼可见的油印
擦拭纸巾油印痕迹明显
擦拭2-3次后纸巾能有较明显的油印痕迹
清晨空腹血糖（与服用前比较是否有变化） mmol/L。（有条件尽量填写）
清晨血压（与服用前比较是否有变化）mmHg。（有条件尽量填写）